TUMORES DEL TUBO DIGESTIVO

107 TUMORES DEL TUBO DIGESTIVO

CARCINOMA DE ESÓFAGO

Quinto tumor en frecuencia en los varones, menos frecuente en mujeres. Incidencia máxima en ciertas zonas de China Irán y Unión Soviética. En EE.UU. los negros resultan más frecuentemente afectados que los blancos; supervivencia a 5 años < 5 %.

Anatomía patológica.

 El 85 % son carcinomas epidermoides, más frecuentemente en los dos tercios superiores; < 15 % adenocarcinomas, habitualmente de tercio distal, que nacen en zonas de metaplasia columnar (esófago de Barrett) en tejido glandular, o como extensión directa de adenocarcinomas gástricos proximales; son raros el linfoma y melanoma.

Etiología y factores de riesgo.

 Causa desconocida; principales factores de riesgo de carcinoma epidermoide: abuso de alcohol, fumadores (la asociación es sinérgica), otros factores de riesgo: ingestión de lejía y estenosis esofágica, exposición a radiación, cáncer de cabeza y cuello, acalasia, opiáceos fumadores, síndrome de Plummer-Vinson, tilosis, ingestión de té extremadamente caliente, déficit de vitamina A, zinc y molibdeno.

Características clínicas.

 Disfagia progresiva (inicialmente a sólidos, después a líquidos), frecuente pérdida rápida de peso, dolor torácico (por diseminación mediastínica), broncoaspiración (obstrucción, fístula traqueosofágica), afonía (parálisis del nervio laríngeo), hipercalcemia (secreción por los carcinomas epidermoides de péptido relacionado con la parathormona); hemorragia infrecuente, ocasionalmente grave; exploración frecuentemente sin hallazgos.

Diagnóstico.

 El esofagograma baritado con doble contraste es útil como test de detección; la esofagogastroscopia con endoscopio flexible es el método más sensible y específico; confirmación anatomopatológica con biopsia endoscópica y examen citológico de los cepillados de la mucosa (ninguno de los dos por sí solo es lo suficientemente sensible); la TC, valiosa para evaluar la diseminación local y ganglionar.

Tratamiento

 Carcinoma epidermoide:

 La resección quirúrgica tras quimioterapia [5-fluorouracilo (5-FU), cisplatino] prolonga la supervivencia y mejora algo las posibilidades de curación.

 Adenocarcinoma.

 Rara vez es posible la resección es curativa. En conjunto, el 40 % son resecables, con supervivencia de menos de una quinta parte de ellos a los 5 años. Tratamientos paliativos son la ablación con láser, dilatación mecánica, radioterapia, prótesis intraluminal para evitar el tumor y cirugía derivativa. Frecuentemente se precisa gastrostomía o yeyunostomía para el soporte nutricional.

CARCINOMA GÁSTRICO

Frecuente a nivel global, con máxima incidencia en Japón, China, Chile, Irlanda la incidencia decrece en todo el mundo, espectacularmente en EE.UU.; dos veces más frecuente que el cáncer de esófago. Relación varones:mujeres = 2:1; máxima incidencia en el sexto y séptimo decenios de la vida; supervivencia global a los 5 años, inferior al 15 %.

Etiología y factores de riesgo.

 Causa desconocida; componente ambiental en los focos de tumores, como lo sugieren los estudios con emigrantes y sus familias. Varios factores dietéticos guardan correlación con aumentos de incidencia: nitratos, alimentos ahumados, comidas muy saladas; la presencia de un componente genético es sugerida por un aumento de la incidencia en parientes de primer grado de los enfermos; otros factores de riesgo: gastritis atrófica, gastrectomía Billrroth II, gastroyeyunostomía, pólipos adenomatosos gástricos, anemia perniciosa, pólipos gástricos hiperplásicos (los dos últimos se asocian a gastritis atrófica). Enfermedad de Ménétrier; ligero aumento de riesgo en el grupo sanguíneo A.

Anatomía patológica.

90 % adenocarcinomas; habitualmente focales (polipoides, ulcerados), dos tercios nacen en el antro o curvadura menor, menos comunes los infiltrativos difusos (linitis plástica) o de extensión superficial (lesiones difusas más prevalentes en sujetos más jóvenes, con notable variabilidad geográfica). Diseminación primaria a ganglios linfáticos locales, hígado, peritoneo; es infrecuente la extensión sistémica. El linfoma es la causa de aproximadamente el 7 % de los tumores malignos gástricos (la localización extranodal más frecuente en pacientes inmunológicamente competentes), y el leiomiosarcoma del 3 %.

Características clínicas.

 Se presenta frecuentemente como molestia epigástrica progresiva, con pérdida de peso, anorexia, náuseas en muchos casos; son comunes la hemorragia digestiva aguda o crónica (por ulceración mucosa); disfagia (en los situados en el cardias); vómitos (en enfermedad pilórica o diseminada); saciedad precoz. La exploración frecuentemente normal en fases tempranas, posteriormente dolor a la palpación abdominal, palidez y caquexia; es infrecuente la presencia de masa palpable; la diseminación metastásica puede manifestarse en forma de hepatomegalia, ascitis, adenopatía supraclavicular o de los ganglios escalenos, masa periumbilical, ovárica o prerrectal (anaquel de Blummer), febrícula, anomalías cutáneas (nódulos, dermatomiositis, acantosis nigricans o múltiples queratosis seborreicas). Hallazgos analíticos: anemia ferropénica en dos tercios de los enfermos, sangre oculta en heces en el 80 %; rara vez se asocia a pancitopenia o anemia hemolítica microangiopática (por infiltración medular), o reacción leucemoide o tromboflebitis migratoria.

Diagnóstico.

 El estudio radiológico baritado con doble contraste es un test de detección adecuado;

 la gastroscopia es la prueba mááá•áífica, confirmación anatomopatológica por biopsia y examen citológico de los cepillados de la mucosa;

 las biopsias superficiales son menos sensibles en los linfomas (frecuentemente submucosos);

es importante diferenciar las úlceras gástricas benignas de las malignas con biopsias múltiples y seguimiento para demostrar la curación de la úlcera.

Tratamiento.

1.    Adenocarcinoma: La gastrectomía ofrece la única posibilidad de curación;

·          los raros tumores limitados a la mucosa son resecables y se curan en el 80 % de los casos,

·           la invasión más profunda y las metástasis ganglionares disminuyen la supervivencia a 5 años al 20 % en los pacientes con tumores resecables en ausencia de diseminación metastásica evidente. La TC puede ayudar a determinar la resecabilidad del tumor.

·          El tratamiento paliativo del dolor y la obstrucción incluye

1.    la cirugía,

2.     la dilatación endoscópica,

3.     la radioterapia

4.     y la quimioterapia.

2.    Linfoma: Resecable en el 50 % de los pacientes, lo que da lugar a una supervivencia a 5 años del 50 %; el linfoma gástrico irresecable se trata con radioterapia y quimioterapia, en ocasiones con supervivencias prolongadas.

3.    Leiomiosarcoma: La resección quirúrgica es curativa en la mayoría de los pacientes.

TUMORES GÁSTRICOS BENIGNOS

Mucho menos frecuentes que los tumores gástricos malignos; los más frecuentes son los pólipos hiperplásicos, siendo raros los adenomas, hamartomas y leiomiomas; el 30 % de los adenomas y ocasionalmente los pólipos hiperplásicos se asocian a tumores gástricos malignos; los síndromes de poliposis incluyen el de Peutz-Jeghers y la poliposis familiar (hamartomas y adenomas), síndrome de Gardner (adenomas) y síndrome de Cronkhite-Canada (pólipos quísticos). Véase más adelante la sección sobre pólipos de colon.

Características clínicas. Habitualmente asintomáticos; ocasionalmente se presentan con hemorragia o molestias epigástricas vagas.

Tratamiento. Resección endoscópica o quirúrgica.

TUMORES DEL INTESTINO DELGADO

Características clínicas.

 Tumores infrecuentes ( el 5 % de todas las neoplasias digestivas) se presentan habitualmente con hemorragia, dolor abdominal, pérdida de peso u obstrucción intestinal (intermitente o fija); aumento de la incidencia de linfomas en pacientes con enteropatía sensible al gluten, enfermedad de Crohn que afecta al intestino delgado y síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Anatomía patológica.

 Habitualmente son benignos; los más frecuentes son los adenomas (habitualmente duodenales), leiomiomas (intramurales) y lipomas (habitualmente ileales). El 50 % de los malignos son adenocarcinomas, situados usualmente en el duodeno (en la ampolla de Vater o sus proximidades) o yeyuno, frecuentemente coexisten con adenomas benignos. Los linfomas suponen el 25 % y pueden presentarse como una masa focal (tipo occidental) o como infiltración difusa (tipo Mediterráneo), la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado puede presentarse como malabsorción intestinal; tumores carcinoides, tumores difusos habitualmente asintomáticos, el síndrome carcinoide queda restringido a enfermos con diseminación metastásica en el hígado; los leiomiosarcomas son raros y frecuentemente de gran tamaño en el momento del diagnóstico.

Diagnóstico.

 La mejor técnica diagnóstica es el estudio radiológico con bario; la instilación directa de contraste en el intestino delgado (enteroclisis) revela ocasionalmente tumores que no se ven en las radiografías habituales del intestino delgado; la angiografía (para detectar plexos de vasos tumorales) o la laparotomía son frecuentemente necesarias para el diagnóstico, la TC es útil para evaluar la extensión tumoral (especialmente en linfomas).

Tratamiento.

 Extirpación quirúrgica; quimioterapia adyuvante para el linfoma focal, no se ha demostrado la eficacia de la quimioterapia o radioterapia en otros tumores de intestino delgado; ningún tratamiento actual modifica el curso variable de la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado.

PÓLIPOS DEL COLON

ADENOMAS TUBULARES.

 Presentes en > 15 % de los adultos; pedunculados o sésiles, habitualmente asintomáticos; pueden causar hemorragia y, rara vez, obstrucción; el riesgo de degeneración maligna correlaciona con el tamaño y es mayor en los pólipos sésiles; el 65 % se encuentran en el rectosigma; diagnóstico por enema opaco, sigmoidoscopia o colonoscopia.

 Tratamiento: Colonoscopia completa para detectar lesiones síncronas (presentes en el 30 %); resección endoscópica (cirugía si el pólipo es grande o inaccesible a la colonoscopia); seguimiento mediante colonoscopia cada 2-3 años.

ADENOMAS VELLOSOS.

 Generalmente mayores que los adenomas tubulares en el momento del diagnóstico; frecuentemente pediculados; alto riesgo de malignidad (hasta el 50 % cuando son mayores de 2 cm), prevalencia mayor en colon izquierdo; ocasionalmente asociados a diarrea secretora rica en potasio. Tratamiento: Igual que los adenomas tubulares.